KLEINE OORZAAK
GROTE GEVOLGEN
Veel incident worden veroorzaakt door bewust of onbewust ongewenst gedrag. Er wordt veel aan symptoom bestrijding gedaan zonder de basis oorzaak weg te nemen. Dit struisvogelgedrag biedt echter een tijdelijke oplossing. Noodzakelijk is dat er een een gedegen incidentanalyses wordt gemaakt om zo het continue verbeteringsproces te borgen.
Daarnaast kunnen incidentanalyses ingezet worden om een database op te bouwen waarop verbetermaatregelen gebaseerd kunnen worden. Met als uiteindelijke doel het creëren van een veilige(re) werkomgeving waarbij incidenten binnen de eigen invloedsfeer worden voorkomen.
Dijkgraaf-Support kan voor u een onafhankelijke incident analyse verzorgen. Deze zal worden uitgevoerd volgens onderstaande stappen.
Onderzoek doen naar de oorzaak van een incident
- Houden van interviews met betrokkenen / getuigen -> 5x WHY
- Verzamelen van gegevens / data
- Onderzoek doen naar eerder voorgevallen soortgelijke incidenten
Leringen halen uit voorgevallen incident
- Aanbevelingen doen welke werkmethode / procedure er moet worden veranderd
Voorkomen dat dergelijke incidenten nogmaals gebeuren
- Instructie / uitleg geven aan personeel om een incident in de toekomst te voorkomen
